Время работы: 09.00 – 21.00 — Пн.-Вс.

Горячая линия: +7 (499) 704-50-63

Анкета-опросник боли

1.Ощущаете ли Вы жжение или стреляющую боль в руках или ногах?
2.Как вы можете описать боль, которую испытываете?

(выберете подходящий вариант)

3. Как часто вы испытываете боль

(выберете подходящий вариант)

4. Боль мешает вести привычный образ жизни?
5. Боль мешает вам уснуть и спать всю ночь?
6. По шкале от 0 до 10 оцените, как боль влияет на ваш сон

0 — Боль меня не беспокоит, когда я засыпаю или сплю

10 — не могу спать

7. Боль мешает вам работать?
8. По шкале от 0 до 10 оцените, как боль влияет на вашу работоспособность

0 — боль никак не влияет

10 — я не могу работать

9. Как боль влияет на повседневную жизнь (выберете подходящий вариант)
10. В чем еще Вам мешает боль (выберете подходящий вариант)
Уважаемый пользователь, заполните данную форму, отправьте нам и мы свяжемся с Вами

* — Поля обязательны для заполнения.

сео текст "Анкета-опросник боли"